DR. LANA MIEZE - BIEŽĀKĀS ĀDAS INFEKCIJAS BĒRNIEM

Vai bērnu āda ir uzņēmīgāka pret infekcijām nekā pieaugušo? Kuras ādas infekcijas bērniem sastopamas visbiežāk un kā tās laikus atpazīt? Atbild Azaryan Medical Clinic dermatoloģe Dr. Lana Mieze.

Ādas anatomijas un fizioloģijas īpatnības bērniem

Āda ir lielākais orgāns cilvēka ķermenī un pirmais vairogs saskarē ar ārējo vidi. No kā arī likumsakarīgi izriet tās galvenais uzdevums – aizsardzība no fizikāliem, bioloģiskiem un ķīmiskiem faktoriem, dehidratācijas novēršana un ķermeņa temperatūras regulēšana. Šīs pamatfunkcijas realizācijā nepieciešama vesela un pilnvērtīga ādas barjera, ko var iedalīt trīs aizsardzības līmeņos:

• fiziskā barjera pret patogēniem, mehānisku traumu un nekontrolētu ūdens un izšķīdušo vielu zudumu (stratum corneum, epidermas šūnas ar kodoliem, desmosomas);
• ķīmiskā/bioķīmiskā barjera ar pretmikrobu aktivitāti – iedzimtā jeb dabiskā imunitāte (lipīdi, organiskās skābes, lizosomas, antimikrobiālie peptīdi);
• humorālā un celulārā imūnā sistēma (limfocīti, neitrofīli, monocīti, Langerhansa šūnas).

Neskatoties uz to, ka bērniem un pieaugušajiem strukturāli ādas uzbūve ir vienāda, tomēr ir atsevišķas anatomiskas un fizioloģiskas īpatnības, kuras būtu jāņem vērā ādas kopšanas pasākumos.

Pirmkārt, bērnu ķermeņa virsmas laukums attiecībā pret ķermeņa masu ir proporcionāli lielāks nekā pieaugušajiem. Tā rezultātā bērniem ir lielāks dehidratācijas un atdzišanas risks, kā arī ārējo faktoru absorbcija caur ādu notiek ātrāk un vieglāk.

Otrkārt, bērnu āda ir plānāka. Epidermas ārējais slānis, ragveida slānis, ir daudz plānāks, nepietiekami keratinizēts un šūnas ir retinātāk izvietotas. Salīdzinājumam tā aizņem vienu piekto daļa no pieaugušo ādas biezuma, kā rezultātā ir lielāks ārējo faktoru absorbcijas risks, kas būtu jāņem vērā izvēloties terapijas metodi.

Treškārt, sviedru un tauku dziedzeri ir mazāk aktīvi kā pieaugušajiem, tāpēc hidrolipīdu plēvīte (ūdens un tauku emulsija, kas sedz un aizsargā ādas virsmu) un dabiskais aizsargājošais skābes apvalks/mantija (hidrolipīdu plēves ūdens daļa, kas ir viegli skābena) ir salīdzinoši vāja jeb nepilnīga. Līdz ar to dabīgā aizsargfunkcija no kairinātājiem, alergēniem, patogēniem un izžūšanas ir ierobežota un ķermeņa temperatūras regulācija nav tik efektīva.

Tāpat bērnu āda ir jutīgāka pret ultravioletiem stariem nekā pieaugušo āda gan augstāk minēto faktoru dēļ, gan vājās pigmentācijas dēļ, jo esošie melanocīti ir mazāk aktīvi.

Aptuveni 6 gadu vecumā ādas un to piedēkļu struktūra pilnībā nobriest un atbilst pieauguša cilvēka struktūrai. Savukārt, tauku un sviedru dziedzeru aktivitāte pieaug pubertātes vecumā, hormonālo izmaiņu laikā, kas notiek aptuveni 12 gadu vecumā.

Augstāk aprakstīto īpatnību dēļ, bērnu ādas barjerfunkcijas ir ierobežotas. Āda nav tik rezistenta, ir vieglāk ievainojama, jutīgāk reaģē uz ārējiem agresoriem – mehāniskiem, fizikāliem un ķīmiskiem – un vismaz reizi dzīvē saskaras ar virālām, bakteriālām un/vai parazitārām infekcijām.

Šajā rakstā kā biežākās bērnu ādas infekcijas, kuru dēļ vecāki vēršas pie dermatologa, tiks apskatītas:

1. Kontagiozais molusks
2. Kārpas
3. Impetigo
4. Tinea capitis
5. Plaukstu, pēdu un mutes slimība
6. Kašķis
7. Galvas utis

Kontagiozais molusks (Molluscum contagiosum)

Bieži sastopama, labdabīga, pašlimitējoša ādas virāla infekcija, ko ierosina Poksvīruss. Slimo, galvenokārt, no 2 līdz 5 gadu vecumam, bet, par cik inficēšanās notiek tiešā kontakta ceļā, tad bieži vien tipiskos elementus novēro arī bērnu vecākiem vai citām kontaktpersonām. Pēc kontakta ar inficētu personu vai priekšmetu seko inkubācijas periods, kas ilgst aptuveni 2 līdz 6 nedēļas. Kā galvenie riska faktori tiek minēti:

1. Atopiskais dermatīts – saistībā ar ādas aizsargbarjeras traucējumiem un imūnsistēmas disfunkciju. Turklāt šiem pacientiem, iespējams, ir lielāks risks uz autotransmisiju no primārā bojājuma uz infekciju neskartu ādu niezes un epidermas bojājumu dēļ.
2. Imūnsupresija (HIV/AIDS, orgānu transplantācijas u.c.)
3. Silts, mitrs klimats.

Objektīvās apskates laikā novēro gaiši rozā, baltas, miesas krāsas, blīvas, kupolveida papulas uz ādas, ar spīdīgu virsmu un centrālu iedobi, gludu virsmu, visbiežāk 2-5 mm diametrā. Elementi var būt niezoši, surstoši, iekaisuši. Var lokalizēties jebkurā vietā uz ķermeņa, tomēr visbiežāk konstatē uz rumpja, padusēs, pacelēs, elkoņu ielocēs un ingvinālā rajonā. Ļoti reti skar plaukstas, pēdas un mutes gļotādu. Skarot acis, var izraisīt konjunktivītu.

Imūnkompetentiem indivīdiem atsevišķi bojājumi parasti spontāni izzūd 2 mēnešu laikā, pilnībā izzūd 6-12 mēnešu laikā. Atsevišķos gadījumos 3-5 gadus. Vairumā gadījumā izzūd bez rētošanās.

Neskatoties uz procesa pašlimitējošu gaitu, terapijai tomēr tiek dota priekšroka, jo tā:

• ierobežo elementu izplatīšanos
• ierobežo citu personu inficēšanos
• niezes gadījumā to samazina
• pasargā no rētošanās, kas var attīstīties pēc elementu traumatizācijas, iekaisuma un sekundāras infekcijas
• estētiskos nolūkos

Kā pirmās izvēles līdzekļi, tiek rekomendēti:

• Krioterapija. 6-10 sec uz katru elementu. Pieaugušie labi tolerē, bet bērniem tās pielietošanu ierobežo procedūras sāpīgums, it īpaši multipli elementu gadījumā. Potenciālās blaknes: rētošanās un hipopigmentācija.
• Kiretāža. Potenciālās blaknes: neliels rētošanās risks. Procedūras laikā: neliels diskomforts, neliela asiņošana, bērniem bailes. Apstrāde var būt laikietilpīga, jo ir nepieciešams mazināt bērnu bažas par procedūru. Lokālā anestēzija pirms kiretāžas var samazināt diskomfortu un atvieglot terapiju.

Citi līdzekļi:

1. Imikvimods
2. KOH 5% vai 10%
3. Salicilskābe
4. Lokāli retinoīdi

Terapijas efektivitāte apšaubāma – pielīdzināms procesa pašlimitējošai gaitai.

Inficētos pacientus nav nepieciešams izolēt. Tiem ļauts apmeklēt mācību iestādes, sporta nodarbības, peldbaseinu, vienīgi jāievēro izvairīšanās no tieša kontakta, apsedzot elementus, nedaloties ar dvieļiem un citiem personīgajiem priekšmetiem.

Kārpas

Kārpas ir mazi, blīvi, miesas krāsas izvelvēti elementi uz ādas, ko ierosina cilvēka papilomas vīruss (HPV). Tās ir bieži sastopamas bērniem un var skart jebkuru ķermeņa vietu, tomēr visbiežāk lokalizējas ap nagiem, uz pēdām un plaukstām un uz sejas.

Lielākā daļa kārpu subjektīvus simptomus nerada, bet, atrodoties uz pēdu plantārajām virsmām, pastāvīga spiediena ietekmē var būt sāpīgas.

Kā jau iepriekš minēts, kārpas ir vienas no biežāk sastopamajām ādas infekcijām bērniem un jauniešiem. Inficēšanās notiek tieša kontakta ceļā, saskaroties ādai ar ādu. Uzņēmīgāki ir indivīdi ar novājinātu ādas barjeru – pastāvīga macerācija, ādas traumatizācija, atopiskais dermatīts, novājināta imunitāte.

Spontānu kārpu izzušanu veseliem bērniem novēro 2/3 gadījumu divu gadu laikā, bet to atkārtošanās ir samērā izplatīta.

Tie var būt gan kā atsevišķi veidojumi, gan izvietoties grupās kā saliņas vai saplūst kopā, veidojot plākšņveida elementus.

Par cik ar vienu kārpu apstrādes reizi parasti nepietiek un ir nepieciešami vairāki cikli līdz pilnīgai rezolūcijai, tad, izvēloties terapijas metodi bērniem, jāņem vērā to sāpju tolerēšanas spējas un emocionālās bažas, kā arī terapijai jābūt vienkāršai, relatīvi lētai, efektīvai un drošai. Tāpat jāņem vērā kārpas veids, lokalizācija, iespējamās terapijas blaknes un pacienta vēlmes.

Lai uzlabotu atbildes reakciju, bieži vien metodes savstarpēji tiek kombinētas. Piemēram, salicilskābes aplikācijas starp kriodestrukcijas procedūrām.

Impetigo

Virspusēja kontagioza bakteriāla (Staphylococcus aureus vai Streptococcus pyogenes) infekcija. Tā ir trešā biežākā ādas saslimšana bērniem, pēc dermatīta un kārpām, ar pīķi 2 līdz 5 gadu vecumā.

Tā var būt primāra jeb tieša bakteriāla infekcija uz iepriekš veselas ādas vai sekundāra, kad infekcija pievienojas pēc nelielas traumas vai uz ekzēmas fona.

Parasti attīstās siltos, mitros apstākļos, viegli izplatās starp personām tieša kontakta ceļā (āda-āda), it īpaši sliktas higiēnas apstākļos.

Klīniski izšķir divus veidus:

• ne-bullozais – biežāk sastopamais. Sākas kā papulas, kas progresē līdz vezikulām, kuras apņem eritēma. Tad veidojas pustulas, kas strauji palielinās izmēros un plīst, veidojot biezu, cieši pieguļošu kreveli ar raksturīgu zeltainu nokrāsu. Elementu evolūcija aizņem aptuveni 1 nedēļu. Parasti skar seju un ekstremitātes. Labi lokalizēti. Var būt reģionāls limfadenīts, lai gan parasti sistēmisku simptomu nav. Parasti atrisinās 2 nedēļu laikā bez rētošanās.
• bullozais impetigo – sākums tāds pats kā iepriekš aprakstīts. Pēc tam vezikulas palielinās līdz ļenganai bullai ar tīru, dzeltenu, šķidru saturu, kas vēlāk kļūst tumšāks un duļķaināks un plīstot atstāj plānu brūnu kreveli. Šajā gadījumā biežāk tiek skarts rumpis.
  
  Parasti atrisinās 3–6 nedēļu laikā bez rētošanās.

Vieglos, nelielas izplatības gadījumos pietiek ar lokālu antibakteriālu un antiseptisku terapiju. Smagākos un plašākos gadījumos kombinācijā ar sistēmiskiem antibakteriāliem līdzekļiem.

Pacients apkārtējiem vairs nav infekciozs 24 h pēc efektīvas antibakteriālas terapijas uzsākšanas. Mitrojoši elementi būtu jānosedz.

Tinea capitis

Tinea capitis ir ļoti lipīga galvas matainās daļas sēnīšu infekcija, ko visbiežāk ierosina dermatofīts Microsporum canis. Lai gan jau ap 90% gadījumu Amerikas Savienotajās Valstīs un Apvienotajā Karalistē ierosinātājs ir Trichophyton tonsurans. Inficēšanās notiek tiešā kontakta ceļā, no cilvēka vai dzīvnieka uz cilvēku vai caur inficētiem priekšmetiem (cepures, matu ķemmes). Klīniski visbiežāk novēro vienu vai vairākus zvīņainus bez matu plankumus vai bez matu plankumus ar melniem punktiem folikulārās atverēs, kas atbilst nolūzušiem matiem. Tāpat var novērot plašu zvīņošanos ar vieglu matu izkrišanu, biezu, tūskainu, sāpīgu plankumu, ko sauc par kerionu un favus – multiplas kaussveida dzeltenas kreveles. Papildus tam atsevišķos gadījumos var novērot kakla limfadenopātiju.

Terapijā noteikti jāizmanto sistēmiski pretsēnīšu līdzekļi, jo lokāla pretsēnīšu terapija, visticamāk, nebūs efektīva nepietiekamas penetrācijas dēļ matu folikulos un iespējamu subklīnisku elementu palaišana garām. Sistēmiska pretsēnīšu terapija ietver griseofulvīnu, terbinafīnu, flukonazolu un itrakonazolu. Griseofulvīns jau ilgstoši tiek lietots bērniem tinea capitis gadījumā un tā ir labi pieņemts kā pirmās izvēles līdzeklis. Kā alternatīva griseofulvīnam ir terbinafīns, kura priekšrocības ir īsāks ārstēšanas kurss. Arī flukonazols un itrakonazols ir gana efektīvi, bet retāk lietojami.

Plaukstu, pēdu un mutes slimība

Plaukstu, pēdu un mutes slimība ir virālas izcelsmes (Coxsackie) klīnisks sindroms, ko raksturo izsitumi mutes dobumā un makulāri, makulopapulāri vai vezikulāri izsitumi plaukstu un pēdu ādā.

Galvenokārt, tiek skarti bērni vecumā līdz 5-7 gadiem un parasti vasaras – agra rudens laikā. Inficēšanās notiek gaisa-pilienu vai kontakta ceļā.

Parasti sākas ar sūdzībām par sāpēm mutē vai rīklē (runājošiem bērniem) vai atteikšanos no ēšanas (neverbāliem bērni). Drudzis, ja tāds ir, parasti ir zem 38,3°C.

Prodromālie simptomi parasti nav. Bet ja ir, tad visbiežāk drudzis, nervozitāte, sāpes vēderā, vemšana un caureja.

Objektīvi var novērot enantēmas mutes dobumā (visbiežāk uz mēles un vaigu gļotādā) un asimptomātiskas eksantēmas. Tāpat var novērot viena simptoma esamību bez otra.

Spontāna izveseļošanos parasti novēro 7-10 dienu laikā, bez sarežģījumiem. Nepieciešamības gadījumā var pielietot sistēmiskus nesteroīdos pretiekaisuma līdzekļus un/vai lokālus antiseptiskus līdzekļus. Svarīgi uzņemt pietiekamu šķidruma līmeni.

Kašķis

Ļoti infekcioza ādas invāzija, ko ierosina kašķa ērcīte Sarcoptes scabiei. Klasiski kašķis izpaužas kā ļoti intensīva nieze, kas pastiprinās nakts laikā, ar izsitumiem raksturīgās vietās – roku pirkstu starpās, pirkstu sānu virsmas, paduses, rumpja laterālās daļas.

Inficēšanās notiek tieša un ilgstoša kontakta ceļā (āda-āda).

Objektīvi redz multiplas mazas, sārtas papulas, bieži vien ar ekskoriācijām. Var būt redzamas kašķa ērcītes ejas kā šauras, pelēcīgas, sarkanas vai brūnas izlocītas līnijas. Dažreiz tās nevar redzēt sakasījumu vai sekundāras infekcijas dēļ.

Mugura ir relatīvi neskarta un galva, izņemot ļoti mazus bērnus, parasti netiek skarta. Maziem bērniem un zīdaiņiem bieži novēro tipisko izsitumus uz plaukstām un pēdām. Bērniem elementi parasti ir iekaisīgāki nekā pieaugušajiem un bieži vien novēro lielākas vai mazākas vezikulas.

Kā pirmās izvēles līdzekļi terapijā ir lokāli permetrīns vai benzilbenzoāts, sēra ziede. Smagākos un rezistentos gadījumos nozīmē sistēmiski ivermektīnu. Tāpat stingri jāievēro apkārtējās vides sanācija.

Galvas utis

Visbiežāk utu invāzija skar pirmsskolas un skolas vecuma bērnus.

Tie ir sīki, pelēcīgi balti parazīti. Galvas uts mātītes parasti dzīvo apmēram vienu mēnesi un katru dienu izliek 7 līdz 10 bāli sudrabotas krāsas olas jeb gnīdas. Gnīdas tiek stingri piestiprinātas pie matu stiebra, netālu no galvas ādas, jo tām nepatīk gaisma. Pēc aptuveni astoņām dienām no olām izšķiļas jaunas utis jeb nimfas, kas nobriest vidēji 2–3 nedēļu laikā.

Visbiežāk inficēšanās notiek tiešā saskarē ar inficēta cilvēka matiem vai netieši kopīgi lietojot inficētus priekšmetus, piemēram, matu ķemmes, cepures, šalles, gultas veļu, dvieļus.

Galvenokārt, pacienti sūdzas par galvas matainās daļas niezi, kas rodas kā alerģiska reakcija uz utu siekalām, to barošanās laikā. Niezes dēļ redzami sakasījumi – mazi, sarkani uztūkumi, ādas sacietējumi ar ūdeņainiem izdalījumiem. Tāpat bez pašām gnīdām un utīm, var būt redzami arī to ekskrementi uz galvas ādas, kakla un aizauss rajonā.

Kā pirmās izvēles līdzekļi tiek rekomendēti insekticīdi, piemēram, permetrīns, kas pieejams krēma un gēla formā. Aizvien biežāk starptautiski izmanto otrās izvēles līdzekļus – sistēmiski ivermektīnu, izņemot bērniem zem 15 kg svara. No lokāliem līdzekļiem kā alternatīva var tikt izmantots tas pats ivermektīns vai benzilbenozāts. Ciešām kontaktpersonām epidemioloģiskos nolūkos jāsaņem tāda paša terapija.

Lokālie insekticīdi jālieto atbilstoši lietošanas norādījumiem, jo biežs neveiksmīgas terapijas iemesls ir nepareiza medikamenta lietošana. Tomēr jāievēro atsevišķi ārstēšanas pamatprincipi:

• pirms terapijas nedrīkst lietot matu kondicionieri, jo šie produkti var samazināt terapeitisko efektivitāti
• lai maksimāli samazinātu kontaktu ar pārējiem ādas rajoniem, ārstnieciskā līdzekļa skalošana ieteicama ar noliektu galvu, piemēram, izlietnē
• lai samazinātu vazodilatāciju un sistēmisku medikamenta uzsūkšanos, skalošanai priekšroka tiek dota siltam ūdenim nevis karstam

Ir aprakstītas arī dažādas fizikālas metodes:

• elektriskā ķemme – ķemme, kas izmanto elektrisko strāvu, ko rada AA baterijas. Lai gan ir atsevišķi ziņojumi par veiksmīgu izārstēšanos ar šo ierīci, tomēr klīniski pētījumi nav publicēti.
• apsildāms gaiss – ir atsevišķi ziņojumi par liela tilpuma apsildāma gaisa 30 min iedarbību uz problēmzonu. Bet vēl nepieciešami plašāki kontrolēti pētījumi, lai objektīvi izvērtētu rezultātus.

Papildus specifiskais terapijai, veiksmīgam rezultātam jāievēro pāris vispārīgas rekomendācijas:

• gnīdas mehāniski jānoņem no matiem – ar smalkām ķemmēm, pinceti
• pēc matu apstrādes jāuzvelk tīrs apģērbs
• apģērbs, gultas veļa, dvieļi un citi sadzīves priekšmeti ir jāizmazgā augstā temperatūrā (≥ 50 °C) un/vai jāizžāvē augstas temperatūras veļas žāvētājā, vai tīrus, sausus jāuzglabā plastmasas maisiņā 2 nedēļas
• inficētajam indivīdam jāizvairās no cieša kontakta ar citām personām

Par veiksmīgu terapiju uzskata, ja klīniskās izmeklēšanas laikā pēc terapijas beigām nekonstatētu aktīvu invāziju jeb dzīvas utis.

PREVENCIJA

Šajos gadījumos būtu jāievēro divi galvenie priekšnoteikumi – personīgās higiēnas ievērošana un pareiza ādas kopšana, kas rezultējas ar veselas un pilnvērtīgas ādas barjeras funkciju.

Pirmkārt, atrodoties publiskās dušās, peldbaseinos u.c., izmantot savus apavus. Nedalīties ar citiem un nelietot citu personīgās higiēnas priekšmetus, apavus, apģērbu.

Otrkārt, mazgāties ar saudzīgiem, ādas pH līmenim draudzīgiem līdzekļiem. Lietot mitrinošus, barojošus ķermeņa krēmus.